Капли для расширения зрачков

{banner_novyy-sverhu}

В ежедневной работе офтальмолога многократно возникает необходимость расширять зрачок, или как это называется по научному – создать условия мидриаза. Для расширения зрачка используются специальные глазные капли – мидриатики. Эта процедура проводится в основном для диагностических целей, и немного реже для лечебных.

Зрачок – это округлое отверстие в центре радужки, через которое свет попадает на сетчатку. В норме, при дневном освещении, диаметр зрачка составляет примерно 3-6мм. При ярком свете он становится уже, не позволяя большому потоку солнечных лучей попадать на сетчатку (это вредно для глаза), а в темноте зрачок становится шире, чтобы глаз мог уловить даже малейшие кванты света. Также через зрачок происходит движение внутриглазной жидкости из задней камеры, которая находится за радужкой (основная полость глаза) в переднюю камеру, которая находится перед радужкой и хрусталиком и спереди ограничена роговицей (прозрачной частью переднего отрезка).

Очень часто при осмотре заднего отрезка глаза (многие его называют «глазное дно»), врачу трудно рассмотреть мелкие детали на сетчатке, особенно ее периферии, а также в макуле через узкий зрачок. Особенно трудности возникают при осмотре пожилых пациентов с катарактой, так как через помутневший хрусталик практически ничего не видно. Именно для того, чтобы не пропустить патологию заднего отрезка глаза, чаще всего и применяются капли для расширения зрачков (мидриатики).

Так как зрачок это всего лишь отверстие в радужке, он не является органом и не может болеть, у него нет заболеваний. Изменение формы зрачка возможно только при повреждении, что чаще всего случается при проникающих ранениях (или после хирургических вмешательств), а также при некоторых заболеваниях глаза или центральной нервной системы. Например, симптом Белоглазова, или «кошачий глаз» у человека является одним из первых признаков биологической смерти.

Показания к применению

Капли для расширения зрачков имеют примерно схожие показания к применению, но основные приводим ниже:

• Расширение зрачка для проведения диагностического осмотра хрусталика и «глазного дна» (заднего отрезка глаза).
  
• В офтальмохирургии перед проведением факоэмульсификации (операции по замене хрусталика), для удобства хирургического доступа. В настоящее время для этих целей редко применяется атропин, так как он создает стойкий парез аккомодации, что доставляет неудобство больным.
  
• Создание мидриаза перед проведением лазерной коагуляции сетчатки (при диабетической ретинопатии, ПВХРД и т.д.).
  
• Предотвращение образования, или для разрыва синехий (спаек), между радужкой и хрусталиком, что часто бывает при иридоциклитах. Если спайки вовремя не разорвать, это может привести к развитию вторичной глаукомы, вторичной катаракты и другим осложнениям, которые нередко ведут к безвозвратной потере зрения.
  
• Проведение диагностического теста на глаукому. У пациентов с «пограничным» ВГД (21-25 мм.рт.ст) с неизмененными полями зрения для подтверждения диагноза «глаукома» возможно спровоцировать кратковременный подъем ВГД закапав мидриатики. Расширение зрачка приводит к блокированию угла передней камеры глаза, тем самым поднимая внутриглазное давление (чаще всего для этих целей используют тропикамид).
  
• Лечение детей старше 7 лет со спазмом аккомодации или ПИНА, но только после измерения истинной рефракции с помощью скиаскопии или авторефрактометрии в условиях циклоплегии.

Механизм и время действия капель для расширения зрачков

Для того, чтобы расширить зрачок в настоящее время существует 4 лекарственных препарата, три из которых являются м-холинолитиками (атропин, цикломед, тропикамид), а один препарат является альфа-адреномиметиком (фенилэфрин).

М-холинолитики блокируют холинорецепторы радужки и цилиарной мышцы, вызывая паралич аккомодации и расслабление круговой мышцы радужки. Альфа-адреномиметик (фенилэфрин) расслабляет дилататор зрачка (мышца, которая должна суживать зрачок), тем самым вызывая его расширение.

Рассмотрим время действия наиболее популярных капель для расширения зрачков:

• Атропин: длительность мидриаза/циклоплегии* - 7-10 дней/10-14 дней
  
• Фенилэфрин: длительность мидриаза/циклоплегии* - 4-6 часов/не возникает
  
• Циколпентолат: длительность мидриаза/циклоплегии* - 6 часов/до 24 часов
  
• Тропикамид: длительность мидриаза/циклоплегии* - 30-40 минут/до 2 часов
  
• Фенилэфрин: длительность мидриаза/циклоплегии* - 4-6 часов/до 2 часов.

* Циклоплегия - это паралич ресничной мышцы глаза.

Список капель для расширения зрачков

Приводим список наиболее популярных и эффективных глазных капель для расширения зрачков.

Атропин

Атропин 1% – это самый старый препарат из группы мидриатиков. Его начали применять около двухсот лет назад, закапывая в глаза сок (или употребляя внутрь) белены, красавки или дурмана. По историческим данным еще Гельмгольц в середине 19 века использовал вещества содержащие атропин при проведении осмотра глаза.

Механизм действия атропина заключается в блокировании м-холинорецепторов, находящихся в гладкой мускулатуре радужки, тем самым расслабляя ее. Это приводит к расширению зрачка и парезу аккомодации (невозможно нормально рассмотреть предметы ни вблизи, ни вдаль). Максимальный мидриаз наступает уже через 30-40 минут, а паралич аккомодации наступает через 1 час. Такой эффект сохраняется на протяжении 7-10 дней после однократной инстилляции. Из-за такого длительного сохранения мидриаза, в настоящее время атропин используют преимущественно в условиях круглосуточного офтальмологического стационара при лечении детей с нарушением зрения, или после травм глаза для предотвращения сращения зрачка.

Глазные капли Атропин 1% продается только по рецепту, так как является сильнодействующим препаратом. Его цена в аптеках не превышает 50 рублей.

Фенилэфрин

Более современное вещество для создания искусственного мидриаза. Фенилэфрин вызывает мидриаз за счет воздействия на альфа-адренорецепторы (является аналогом адреналина), при этом, не влияет на цилиарную мышцу. Это означает, что циклоплегии не возникает, из-за чего расширение зрачка сохраняется в течение 4-6 часов, без особого нарушения зрения. Такого времени всегда достаточно для проведения обследования, проведения операции, предотвращения развития спаек при лечении иридоциклитов.

Фенилэфрин продается в аптеках под различными торговыми названиями:

• Ирифрин 2,5% и 10% (Сентисс, Индия). 2,5% раствор назначается преимущественно при лечении детей с нарушениями аккомодации, а также для кратковременного расширения зрачка для диагностики заднего отрезка глаза. 10% Ирифрин предназначен для лечения увеитов (разрывает спайки между радужкой и передней капсулой хрусталика). Несмотря на высокую цену (600-700 рублей) является самым назначаемым препаратом из мидриатиков в России.
  
• Ирифрин БК 2,5% отличается от обычно Ирифрина только тем, что не содержит консервант бензалкония хлорид, который при закапывании капель часто вызывает неприятные ощущения и боли в глазах, на что особенно жалуются дети. Соответственно, Ирифрин БК легче переносится. Цена Ирифрин БК является самой высокой среди всех мидриатиков: в среднем 650-700 рублей за 15 маленьких флаконов-капельниц.
  
• Неосинефрин-ПОС 5% и 10% (Урсафарм, Германия) – недорогой (около 290 рублей), но малопопулярный аналог Ирифрина немецкого производства. Имеется в наличии в большинстве аптечных сетей.
  
• Фенилэфрин-оптик 2,5% (ЛЕККО, Россия) – самый дешевый препарат на основе фенилэфрина (220 рублей), но по непонятным причинам, непопулярный в России.

Цикломед

Циклопентолат относится к группе м-холиноблокаторов, и действует на радужку и цилиарную мышцу также как атропин, но более «мягко». После однократной инстилляции цикломеда, возникает расширение зрачка (за счет расслабления круговой мышцы радужки) и парез аккомодации (циклоплегия) уже через 25-40 минут, которая сохраняется обычно в течение 8-12 часов.

Препарат используется преимущественно в диагностических целях в условиях поликлиник и или офтальмологических стационаров, а также перед хирургическим лечением катаракты и витрэктомии.

{banner_gorizontalnyy2}

Тропикамид

Глазные капли Тропикамид также относятся к группе м-холинолитиков, как атропин и цикломед, но имеют перед ними два преимущества:

• Расширение зрачка и паралич аккомодации наступают уже через 10-15 минут (у кареглазых через 20-25 минут), что ускоряет проведение диагностики в поликлиниках;
  
• Широкий зрачок сохраняется на протяжении 30-40 минут – это позволяет практически сразу после осмотра врачом снова сесть за руль и заниматься повседневной деятельностью.

Тропикамид продается в аптечных сетях по рецептам под следующими торговыми названиями:

• Тропикамид 0,5% (Ромфарм, Румыния) – лидер по государственным закупкам в категории мидриатиков, так как его цена всего 48 рублей.
  
• Мидриацил (Алкон, Бельгия) – очень популярный препарат, который часто назначают офтальмологи для лечения, а также используют его в ежедневной работе для расширения зрачка.
  
• Тропикам (Скан Биотек, Индия).

Все перечисленные препараты относятся к рецептурным, и купить их в аптечных сетях без специального рецепта врача (форма 148) невозможно. Это связано с тем, что наркоманы, стали добавлять его к внутривенным наркотикам для усиления наркотического эффекта и уменьшения принимаемой дозы (в основном героина) почти в 2 раза. Это значительно усложнило проведение лечения больных с иридоциклитами, увеитами, и другими воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза. В связи с этим был разработан препарат Мидримакс.

Мидримакс

Около года назад, компания Сентисс (Индия) выпустила препарат Мидримакс, в состав которого входят тропикамид и фенилэфрин. Такая комбинация веществ оказалась очень удачной:

• Расширение зрачка наступает уже через 10-15 минут, и сохраняется в среднем 4 часа, что позволяет применять препарат не только для диагностики, но и для успешного лечения иридоциклитов;
  
• Мидримакс разрешен для свободной продажи в аптеках. Так как в его состав входит фенилэфрин, наркомы, при внутривенном введении такого раствора ощущают на себе все его «побочные эффекты»: повышение артериального давления, затруднение дыхания, головные боли, нарушение мочеиспускания и т.д. Единственным недостатком Мидримакса остается его достаточно высокая цена – около 500 рублей. Дороже только Ирифрин и Ирифрин БК.

Использование капель при беременности

Все мидриатики указанные выше, могут использоваться во время беременности, если потенциальная польза для матери превышает риск для плода. Убедительных данных о возможном вреде для плода в настоящее время нет, так как клинические исследования с участием беременных не проводилось.

Противопоказания и побочные эффекты

У всех мидриатиков имеются схожие противопоказания к применению и побочные эффекты, которые наглядно показаны ниже.

Атропин

Противопоказания: закрытоугольная и открытоугольная глаукома, даже при стабильном ВГД; кератоконус; дети возрастом до 7 лет.

Побочные эффекты: повышение ВГД (атропин используют только после тонометрии); покраснение и отек конъюнктивы; системные проявления (при закапывании развиваются не часто, при больших дозировках): Головная боль, головокружение, запор, тахикардия, галлюцинации.

Фенилэфрин

Противопоказания: узкий угол передней камеры (при гиперметропии средней или высокой степени); возраст старше 60 лет (высок риск появления системных побочных эффектов); гипертиреоз; дети до 12 лет (10% раствор); недоношенные дети (2,5 и 10% раствор).

Побочные эффекты: Повышение ВГД; затуманенность зрения; слезотечение; конъюнктивит; системные побочные эффекты: повышение артериального давления, головокружение и головные боли, тахикардия (у пожилых возможно развитие гипертонического криза, инсульта и фибрилляции желудочков).

Тропикамид

Противопоказания: Глаукома (не смотря на то, что глаукома является противопоказанием, препарат все равно используется для диагностических целей в специализированных офтальмологических центрах, но только при стабильном низком ВГД)

Побочные эффекты: Жжение, ощущение инородного тела или песка в глазах после закапывания (не более 5 минут); затуманивание зрения (связано с парезом аккомодации); светобоязнь; повышение ВГД;, аллергические реакции (блефароконъюнктивит).

Циклопентолат

Противопоказания: Закрытоугольная глаукома; гиперчувствительность к компонентом препарата; возраст до трех лет.

Побочные эффекты: Повышение ВГД; затуманивание зрения; головокружение, кератоконъюнктивиты.